一直以来，肺癌是威胁人类健康的一大杀手。今年4月，我省发布《2022浙江省肿瘤登记年报》，浙江省发病前10位的癌症中，肺癌持续排名第一，肺癌死亡率虽仍居榜首，但男性、女性患者的肺癌死亡率均有所下降。
“以往，即使常规的化疗、支持治疗等手段多管齐下，晚期肺癌患者的五年生存率依然不到5%。”浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科主任、主任医师范云见过不少肺癌中晚期患者，因为对疾病的认识不足而选择放弃治疗。
晚期肺癌意味着等待死亡吗？哪些治疗新方法能为肺癌患者带来“新生”？范云说，随着科学的持续不断的发展，除了放化疗、靶向治疗外，曾被患者视为最后“救命稻草”的免疫治疗，如今正走向临床一线。“这在某种程度上预示着晚期肺癌不再是绝症，它正成为可控的‘慢病’，为患者打开长期生存的希望之窗。”
“肺癌一直以来都是中国发病率和死亡率最高的癌种，我们对比2015年和2022年浙江省肿瘤登记年报数据后发现，肺癌的发病率由57.63/10万增至108.75/10万，增长88.70%。”范云解读，根据《中国肿瘤整合诊治指南》，我国肺癌的发病率和死亡率均为男性高于女性，与国外分布类似，且随年龄增长而升高，并在80岁至84岁组达到峰值。
全球71个国家的肿瘤生存多个方面数据显示，目前肺癌的5年生存率仅为10%—20%，是预后较差的恶性肿瘤之一。“但有个可喜的信号，中国肺癌的死亡率有持续下降的趋势，从2015年到2022年降幅为2.97%，这说明我们国家肺癌的诊疗水平正逐步的提升。”范云说。
“为什么我会得肺癌？”门诊中，总有患者拿着报告辗转寻求答案。“吸烟、环境污染、职业暴露、家族肿瘤疾病史、年龄和既往慢性肺部疾病史等都与肺癌的发生有关；此外，筛查、检查技术的发展，也使得肺癌的检出率较以往有所提升。”范云说，吸烟仍是目前公认的肺癌致危因素，吸烟者患上肺癌的风险约为不吸烟者的20倍。大量研究表明，开始吸烟的年龄越小、每日吸烟量越大、维持的时间越长，引起肺癌的相对危险度越大。
临床中，肺癌的病理类型主要有肺鳞状细胞癌、肺腺癌、小细胞肺癌等；一般高龄男性患者以肺鳞状细胞癌为主；年轻女性患者以肺腺癌为主。每年，到省肿瘤医院胸部肿瘤内科就诊的肺癌患者中，三分之二已处于中晚期。“常有中老年男性肺癌患者来找我看病，我问‘你抽烟吗’，他就含蓄地点点头。”范云介绍，而不吸烟的女性肺癌患者，发病原因可能与二手烟、厨房油烟等相关。
降低肺癌发病率，控烟工作任重而道远。范云以美国的肺癌发病率变化趋势为例来说明情况：24年前，美国的肺癌发病率位居恶性肿瘤首位，因为控烟得力，如今美国的肺癌发病率已低于乳腺癌和前列腺癌。
癌症患者的分期不同，可能会走向不同的生存结局。那么早期肺癌是否切除即治愈，晚期肺癌患者只能等待死亡吗？
“Ⅰ期非小细胞肺癌患者5年生存率可达70％以上，越是早发现治愈率越高；但如果患者存在肿瘤细胞分化程度低、胸膜和脉管侵犯、气道播散等不良预后因素，也存在复发、转移的可能；一些患者有必要进行术后的辅助治疗。近年来，随着靶向及免疫治疗的加快速度进行发展，晚期肺癌患者也有了更多长期生存的机会。”范云说。
门诊时，很多肺癌患者会问：“肿瘤免疫治疗是不是适合我？”确实，那些没有基因突变的患者，医生往往会让他们尝试免疫治疗。
2018年9月，随着PD-1抑制剂在国内正式获批上市，国内肿瘤治疗迈入免疫治疗新时代。“靶向药物医治的作用机制是阻断患者体内肿瘤细胞的信号传导，免疫治疗则是调节并激活患者体内的免疫细胞，使之识别并杀伤肿瘤细胞。”范云提到，免疫治疗一旦有效，有极大几率会出现长期生存的超级幸存者。
三年前，一位72岁的晚期肺鳞癌患者到省肿瘤医院求医，初诊时已出现肝、肺、淋巴结等多发转移，因没有基因突变，老人无法服用靶向药。一番检查后，范云为他制定了免疫加化疗的方案。后续每一次复查，老人体内的肿瘤都在缩小，最终残留20%，到今天都没有复发。而在以往，这样的患者可能活不过一年。
免疫治疗刚进入国内时，常用于二线及三线治疗，被许多晚期肺癌患者视为最后的“救命稻草”。近年来，随着临床研究的进一步深入，免疫治疗慢慢的变成了晚期肺癌患者的一线治疗。
“免疫治疗已成为驱动基因阴性的晚期肺癌患者的一线治疗，但这不是治疗的‘终点’，许多新型的治疗药物正在研发当中，可以让我们期待。”范云说，在精准诊疗的指导下，医生做综合治疗及全程管理策略，提高患者生存质量，晚期肺癌已能像高血压等慢性病一样被管理起来，让患者在不影响生活品质的前提下长期生存，甚至有望达到临床治愈。
“肺癌早期筛查有助于尽早发现肺癌及癌前病变，来提升治愈率、生存率，以及患者的生活品质。目前国内外证据说明，每两年对肺癌高风险人群进行一次低剂量螺旋CT筛查，不难发现早期肺癌，改善预后，降低肺癌死亡率。”范云表示，一般根据年龄、吸烟史以及慢性阻塞性肺疾病史、氡气暴露史、职业暴露史、一级亲属肺癌家族史等危险因素，对肺癌高风险人群进行界定。根据《浙江省肺癌筛查技术方案（2022年版）》推荐对50岁至74岁，且至少符合以下条件之一：吸烟量20包/年、被动吸烟≥20包/年，患有慢性阻塞性肺疾病，石棉、氡等职业暴露史≥1年，一级亲属确诊肺癌的高危人群进行肺癌筛查。
需要提醒的是，查出肺结节后的定期随访同样重要。“目前，肺结节的检出率较高，恶性与否，要根据结节的大小、性质、形态做综合判断，必要时动态随访。如果是恶性肺结节，那么它生来就是恶性的，只是很小的时候，医生难以鉴别。”范云说，大众关心的肺部磨玻璃结节，不少是恶性的，但大家不用恐慌，它们往往属于低度恶性，术后病理提示为原位癌或微浸润腺癌，治愈率极高，术后做好定期复查即可。
生活中，有人因为“恐癌”时不时跑医院检查，也有“马大哈”对身体健康不以为意。那么，哪些症状可能是肺癌信号？“当出现长期刺激性干咳、咯痰带血、胸闷胸痛、气急、持续或反复发热、声音嘶哑、乏力、消瘦等症状时，应当引起重视及时就诊。假如慢慢的出现肿瘤骨转移，还会表现为身体某一部位疼痛，要找专业的医生鉴别诊断。”范云说，未病先防，人人都应该是自己健康的第一责任人。
范云提醒，预防肺癌要做好以下几点：首要的就是戒烟，不仅不主动吸烟，还要远离二手烟；家中安装抽油烟机，减少厨房油烟；在空气污染较重时，尽可能的避免外出或戴口罩外出；家里装修使用了大量大理石，最好监测一下放射性氡元素是否超标；原来生过肺结核等疾病者要定期复查；养成良好的生活小习惯及定期体检的习惯，从生活方式上做好预防。
范云：不吸烟的女性依然有得肺癌的可能，只是概率要低于吸烟人群。肺癌的危险因素包括吸烟、二手烟、厨房油烟、环境污染、职业暴露、一级亲属肺癌家族史，以及基础肺部疾病等。女性尽管自己不吸烟，但更容易接触到二手烟、厨房油烟，存在患上肺癌的可能性，而且从近几年来看，女性肺癌患者人数正逐年上升。
范云：这个说法不全面，肺癌是多种因素共同作用的结果。2016年，室外空气污染被国际癌症研究署认定为1类致癌物，大气污染物对人体的危害是多方面的，主要体现是呼吸道疾病与生理机能障碍，以及黏膜组织受到刺激而患病。PM2.5对人的健康危害最大，研究表明随颗粒物粒径减小而致突变活性和致癌性逐渐增强，与肺癌等呼吸道肿瘤发生有关，但雾霾与肺癌相关，却不是根本原因，目前吸烟仍是首要的致癌风险因素。
范云：许多患者及家属“谈化疗色变”，但“化疗加速癌症患者死亡”这个观点是个谬论。化疗是肿瘤治疗重要手段之一，医生根据患者的癌症种类、肿瘤分期、年龄以及身体健康情况等因素制定个体化的化疗方案，有助于有效控制病情，延长患者的生存时间，缓解肿瘤症状，并不会加速患者死亡。所谓“是药三分毒”，化疗因其作用机制，部分患者会出现不同程度的副作用，如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等，这一些状况大多会在治疗结束后慢慢消失。
范云：肿瘤细胞是不会被饿死的，它们会掠夺正常细胞的养分，不吃饭或少吃饭只会使肿瘤患者营养不良，导致自身免疫力下降，降低抗肿瘤的能力。因此，肿瘤患者要摄入足够的营养的东西和充足的能量，配合抗肿瘤治疗，提高抗肿瘤能力。对于营养不良的患者，能咨询医生和营养师，根据年龄、性别、基础代谢率、劳动强度来制定合理的能量供给。
范云：防癌筛查并不是越贵越好，关键是要有明确的目的性。如肺癌筛查，《中国肿瘤整合诊治指南》推荐低剂量螺旋CT，价格低、辐射剂量小、敏感度高。一些机构将PET-CT作为癌症筛查的项目，完全是没有必要的。PET-CT价格昂贵且辐射量大，除非是其他检查结果提示存在癌症可能或是有其他特别的条件，否则不可以推荐将PET-CT作为常规的癌症筛查手段。（柴悦颖）
嘉宾：杨仁池 中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)血栓止血诊疗中心主任
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